Целта не е да създадем перфектен свят без никотин, а да спасим възможно най-много животи с инструментите, които имаме днес, подчертава проф. Сербезова

„В Швеция има само 5-6% пушачи при мъжете и най-ниска заболеваемост от рак на белия дроб в ЕС, а в България над 46% от мъжете пушат. Промяната в разбирането за контрола на тютюна трябва да протича на няколко нива - от абсолютни забрани към прагматизъм. Хората умират от дима - не от никотина. Ключът може да е във възможността за преминаване на пушачите от горими тютюневи изделия към бездимни алтернативи, чийто токсикологичен профил е значително по-нисък.”

На научния симпозиум „Български диетологични дни“ във Варна проф. Асена Сербезова постави по-широк фокус върху рисковите фактори и възможностите за намаляване на вредата от тютюнопушенето. Темата се вписва в дискусиите на четвъртото издание на форума, посветени на превенцията на метаболитни заболявания, диетичните интервенции и диетотерапията, както и на по-слабо видимите рискове, свързани с храненето и начина на живот.

Проф. Асена Сербезова представи лекция „Отвъд забраната: шведският модел за намаляване на вредите от тютюнопушенето“ - тема, която само на пръв поглед стои встрани от основните теми за „стомашно-чревни заболявания и диетотерапиите”. Тя обаче попада в самото сърце на общественото здраве и отразява необходимостта от задълбочен и холистичен подход към това как отделните хора и обществата правят избори и взимат решения за начина си на живот.

Темата, представена от проф. Сербезова, извежда шведския популационен модел като най-мащабния реален пример за прагматичен подход в общественото здраве и по-специално анализира промяната в политиките относно контрола върху тютюнопушеето и употребата на никотин през призмата на научните данни и международния опит.

Различният път

Данните, представени по време на лекцията, сочат, че Швеция е на прага да се превърне в първата страна в Европейския съюз, свободна от тютюнев дим, в която практически тютюнопушенето е сведено до минимум с едва 5–6% пушачи сред мъжете и страната отчита и най-ниска заболеваемост от рак на белия дроб в ЕС.

Контрастът с България е рязък - над 46% от мъжете у нас продължават да пушат.

„Тази разлика не е съдба – тя е резултат от избори,“ подчерта проф. Сербезова по време на своето представяне. В него тя анализира резултата от прехода от рестриктивен подход към намаляване на вредата и защо диференцираното регулиране на никотинови продукти има обществена полза.

Според проф. Сербезова развитието на съвременния свят и наличната научна база относно тютюна и никотина дават яснота, че в основата на подхода за намаляване на вредите стои проста, но често пренебрегвана истина - най-голямата вреда идва от горенето на тютюна, а не от самия никотин. Именно това отваря пространство за по-малко вредни алтернативи. В Швеция широко разпространение намират бездимни продукти като снус и никотинови паучове, които не включват процес на горене и съответно имат значително по-нисък токсикологичен профил.

„Хората умират от дима – не от никотина,“ e едно от най-силните послания в лекцията на проф. Сербезова.

Традиционният модел на контрол върху тютюнопушенето - базиран основно на забрани и рестрикции - има своите ограничения.

„Целта не е да създадем перфектен свят без никотин. Целта е да спасим възможно най-много животи с инструментите, които имаме днес“ , подчерта тя.

Това означава промяна в мисленето - от идеалистичен към прагматичен подход. Вместо да се очаква, че всички пушачи ще се откажат напълно, политиките могат да насърчат преминаването към по-малко вредни алтернативи.

Присъствието на подобна тема в рамките на диетологичен форум не е случайно. То отразява разширяващото се разбиране за здравето като комплексен избор - не само какво ядем, но и как управляваме рисковите фактори, тоест как живеем.

В този контекст лекцията на проф. Сербезова поставя въпрос: дали обществата са готови да приемат решения, които не са перфектни, но са ефективни?

България пред избор

Докато Швеция върви към „общество без дим“, България остава сред страните с най-висока честота и ниво на тютюнопушене в Европа. Разликата между двете държави не е просто статистика. Тя е индикатор за различни политики, различни културни нагласи и различни степени на готовност за промяна.

И именно тук идва ключовият въпрос, който лекцията постави: Ще продължим ли да разчитаме на забрани като предпазна мярка или ще потърсим по-смел, по-модерен и по-ефективен път за справяне с тютюнопушето?

 

Комбинираният подход - строги ограничения на тютюнопушенето плюс регулиран достъп до по-малко вредни алтернативи

- Проф. Сербезова, как се разви през последните години подходът към контрола на тютюнопушенето?

- През последните години подходът към тютюнопушенето се променя от строго рестриктивен към по-прагматичен. Дълго време водеща беше само идеята за пълен отказ като единствена цел, подкрепяна от мерки като високи данъци, забрани за реклама и зони без тютюнев дим. Те остават важни и ефективни, но практиката показва, че успеваемостта или желанието за пълен отказ не са изпълними. 

Това доведе до постепенно навлизане на концепцията за намаляване на вредата от тютюна. По подобие на други рискови фактори и зависимости започна да се налага използването на алтернативи с по-нисък риск - като електронни цигари, нагреваеми изделия и никотинови паучове - за тези, които пушат цигари и биха продължили да пушат. Водещият аргумент е елиминиране на горенето, че тъй като най-голямата вреда идва от горенето и токсичния дим, а не от самия никотин.

Някои държави като Обединеното кралство, Нова Зеландия и Швеция вече прилагат концепцията за намаляване на вредата като държавна политика. Така се оформи двупистов подход: запазване на строгия контрол върху тютюнопушенето, съчетан с внимателно регулиране на по-малко вредните алтернативи - като опция за тези, които не могат да спрат. Предизвикателството е да се намери баланс - да се защитят най-младите и подрастващите, без да се отнема възможността на възрастните пушачи да преминат към по-безвредни алтернативи.

- Швеция често се дава като пример за държава с изключително нисък дял на пушачите. Кои според вас са основните причини за този резултат?  

- Случаят на Швеция е показателен именно защото успехът не се дължи на един фактор, а на комбинация от няколко такива. Това е може би най-мащабният реален пример за намаляване на вредата при тютюна.

На първо място е ролята на снуса - бездимен тютюнев продукт с дългогодишна традиция в страната. Докато ЕС забрани продажбата на снус през 1992 г., Швеция договори изключение при присъединяването си.  Той реално се е превърнал в масова алтернатива на цигарите, осигурявайки никотина от тютюн без процеса на горене и на вредните вещества в дима. Епидемиологичните данни от Швеция показват значително по-ниски нива на рак на белия дроб и други заболявания, свързани с тютюнопушенето, в сравнение с държави със сходно историческо ниво на тютюнева употреба, но на цигари.

Културният аспект също е важен - снусът е приет като нещо обичайно и социално допустимо, което улеснява прехода от цигари. Той е дълбоко вкоренен в културата, особено сред мъжете, от повече от столетие. В други държави подобна традиция липсва.

От регулаторна гледна точка Швеция съчетава тази алтернатива със строги мерки срещу тютюнопушенето - ключовото тук е, че различните продукти не се третират еднакво - по-малко рисковите са по-достъпни, докато цигарите са силно ограничени. Това диференцирано регулиране е в основата на успеха.

Не на последно място стои и добре развитата система за обществено здраве, която подпомага превенцията и отказването от тютюнопушенето - среда, в която хората имат както мотивация, така и инструменти да направят промяна.

Този модел показва, че комбинираният подход - строги ограничения плюс достъп до по-малко вредни алтернативи - може да бъде по-ефективен. За страни като България това поставя въпроса дали подобни принципи могат да се адаптират спрямо местния контекст.

- Наблюдава ли се ясна връзка между ниските нива на тютюнопушене в Швеция и честотата на свързаните с него заболявания?

- Да, такава връзка е добре установена и именно тя прави шведския пример толкова важен в контекста на намаляването на вредата. Най-ясният показател е ракът на белия дроб, който е пряко свързан с пушенето. В Швеция честотата му, особено при мъжете, е най-ниската в Европа.

Интересното е, че общата употреба на тютюн не е била непременно по-ниска в исторически план – разликата идва от формата и начина. При мъжете се наблюдава масов преход към снус, докато при жените, където този продукт навлиза по-късно, нивата на белодробен рак са по-високи. Тази разлика допълнително подкрепя връзката между начина на употреба и здравните резултати.

Подобна тенденция се вижда и при хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ), която е свързана с вдишването на тютюнев дим. Тъй като при снуса липсва горене, белите дробове не се излагат на същите вредни вещества. Това се отразява в по-ниска честота на респираторни заболявания, свързани с тютюна, които са сред най-ниските в Европа.

- Каква е научната позиция на здравните регулаторите относно никотиновите паучове?

- Оценката на FDA за никотиновите паучове е особено важна и се разви значително през последните години. През януари 2025 г. агенцията за първи път разреши пускането на такива продукти на пазара след дълъг научен преглед по процедурата PMTA (Premarket Tobacco Product Application), продължил близо пет години.

Основните изводи са няколко. На първо място, токсикологичният риск при тези продукти е по-нисък в сравнение с традиционните цигари и други тютюневи изделия, тъй като съдържат значително по-малко вредни вещества. Освен това данни от изследвания показват, че интересът към паучовете е най-висок сред настоящи пушачи, които искат да спрат, докато при непушачи и бивши пушачи той остава пренебрежимо нисък.

Крайната позиция на регулатора FDA е, че никотиновите паучове могат да имат потенциална полза за възрастни пушачи, ако напълно заменят цигарите или значително намалят употребата им, при условие, че се спазват строгите изисквания за контрол.

В същото време подходът остава предпазлив. През 2026 г. FDA започна допълнителен преглед дали такива продукти могат официално да се определят „с модифиран риск“. Това показва поетапна стратегия - първо ограничено разрешение, след това с фокус върху доказателствата за относителните здравни рискове, потребителското разбиране на предложеното твърдение за намален риск и потенциалното въздействие върху общественото здраве.

Мога да обобщя, че научната оценка на FDA - която е може би най-строгият и базиран на доказателства регулаторен преглед в света - изгражда ясна картина: никотиновите паучове не са безрискови и остават пристрастяващи, но токсикологичният им профил е значително по-нисък от този на горимите цигари и от повечето тютюневи продукти.

- Може ли да се направи паралел между никотиновите паучове и никотин-заместващата терапия?

- Сравнението е напълно оправдано, тъй като и двата подхода се базират на сходен механизъм - доставяне на никотин без процес на горене. При паучовете, както и при никотин-заместващите продукти, никотинът се абсорбира през устната лигавица, без излагане на токсичните вещества в тютюневия дим.

Разликите обаче са съществени. Никотин-заместващата терапия (пластири, дъвки, таблетки и други) е медицински одобрена и преминава през строги клинични изпитвания. Тя има ясна терапевтична цел - подпомагане на отказването от тютюнопушене, като ефективността ѝ е добре доказана в множество изследвания.

Никотиновите паучове обикновено се регулират като потребителски или тютюневи продукти, а не като лекарства. Те могат да доставят различни количества никотин, като при някои случаи нивата са по-високи от тези при стандартната терапия, което потенциално ги прави по-ефективни за справяне с никотиновия глад при тежки пушачи.

В обобщение: и двата подхода избягват вредите от горенето, но никотин-заместващата терапия остава медицински утвърден стандарт, докато паучовете се разглеждат по-скоро като алтернативен инструмент, чиято роля все още се изяснява чрез научни и регулаторни оценки.

Бъдещите изследвания - и особено решението на FDA по MRTP заявление, ще бъдат определящи за това как тези два подхода ще се позиционират един спрямо друг в клиничната практика и общественото здравеопазване.

- Може ли да коментирате диференцираният регулаторен подход, при който продуктите се регулират според нивото им на риск за общественото здраве?

- Това е един от ключовите въпроси в съвременната политика по отношение на контрола на тютюна. Логиката зад подобен подход е ясна - ако различните продукти имат различен рисков профил, тогава третирането им по един и същ начин не е оправдано. Горимите продукти като цигари и продуктите без горене като никотиновите паучове се различават съществено по отношение на вредата.

Цигарата, която изгаря тютюн и генерира хиляди токсични вещества, и никотиновият пауч, който доставя никотин без тютюн, без горене и без повечето от тези вещества, представляват фундаментално различни нива на риск.

Диференцираният модел предполага най-строги мерки за най-рисковите продукти и по-гъвкава регулация за тези с по-нисък риск. Така се създава своеобразен „градиент“, който може да насърчи пушачите да преминат към по-малко вредни алтернативи, дори ако не се откажат напълно, а това е правилната посока за общественото здраве.

Най-често посочваният пример е именно Швеция, за която говорихме. Но подобни елементи на политика като в Швеция се наблюдават и в други държави. Великобритания също по-активно насърчава алтернативи на обикновените цигари, каквито са електронните цигари. В същото време ЕС като цяло остава по-рестриктивен - забраната на снуса в останалите страни членки е пример за категориен подход, който не отчита рисковата диференциация.

Въпреки потенциала успехът на този модел зависи от начина на прилагане. Необходими са строга защита на децата и най-младите хора, независими решения и постоянен контрол върху ефектите. В крайна сметка въпросът не е дали да има регулация, а как тя да бъде достатъчно гъвкава и ефективна.

В крайна сметка въпросът не е „да се регулира или да не се регулира", а „как да се регулира интелигентно". Диференцираният подход има потенциала да спаси повече животи, но изисква значително по-голяма регулаторна сложност, експертиза и политическа воля. Шведският пример показва, че когато условията са налице, ползата е измерима и значителна.